الدكتور عبد العزيز الزيـادات استشاري جراحة وزراعة الكبد والبنكرياس والقنوات المرارية مستشار أول جراحة عامة وجراحة المنظار التهاب القنوات المرارية الحاد (Acute cholangitis) وتقال مجازا عن الجمخ او تعفن القنوات المرارية كون كلمة إلتهاب تعني ردة فعل مناعية لجسم الإنسان إثر وجود عامل ضار أو غريب. وحالة التعفن هذه تتفاوت بحدتها وأعراضها من خفيفة ومتوسطة الى شديدة وفي أقصاها تكون مميتة, تنتج عند وجود إنسداد القنوات الصفراوية بالتزامن مع وجود بكتيريا فيها, والتي تتكااثر بسبب ركود المادة الصفراء ,وعندما يرتفع الضغط داخل القنوات بسبب الانسداد تدخلالبكتتيريا بالاوردة او الاوعية الليمفاوية  الموجودة بجدار القنوات وتصبح البكتيريا بالدم وتسمى تجرثم الدم وإذا ما انتجت مواد سامة تتحول الى إنتان او التعفن  وهي حالة خطيرة جدايمكن ان تؤثر سلبا على وظائف اعضاء اخرى بالجسم او حتى الوفاة. أسباب إنسداد القنوات الصفراوية 1- حصى بالقنوات المرارية وهي الاكثر شيوعا وعادة تنزل من المرارة الى القناة الصفراوية الجامعة ونادرا ما تتشكل الحصى داخل القناة نفسها. وهي تسبب الاما حادة ومتكررة. 2- سرطان راس البنكرياس تسبب إصفرار تدريجي , مستمر وبدون الم ونسبة التعفن أقل مما يحدث بالحصى المرارية وحتى لو كان الانسداد فيها كامل والانسداد بالحصى المرارية جزئي 3- تضيق بالقناة خارج الكبد  نتيجة  أ)  ورم حميد كما هو بمضاعفة عملية إستئصال المراة أو نتيجة إلتهاب                                        ب)  ورم خبيث بالقناة المرارية 4- أسباب أخرى اقل شيوعا مثل اورام حول نهاية القناة الصفراوية ,اورام الكبد, أكياس كلبية بالكبد… الخ مصدر البكتيريا الأكيد غير معروف لكن على الأغلب من الامعاء , لانها تشبه بكتيريا الجهاز الهضمي.    الأعراض  هناك ثلاث اعراض رئيسية تسمى ثلاثية شاركوت    Charcot’s triad أ ) الصفار نتيجة زيادة مادة البيليروبين بالدم بسبب الانسداد ب) ألم بأعلى البطن على الجهة اليمنى ويميل الى الوسط ويرافقه غثيان وربما قيء ج) أعراض إرتفاع درجة الحرارة مثل القشعريرة والعرق والتعب والارهاق والصداع والام المفاصل والعضلات هذه الاعراض لاتتواجد عادة كلها معا لكن  إثنين منخا على الاقل وتكون الحمى موجودة دائما. وفي حالات قليلة( 5%) تكون الحلة شديدة كثيرا فيضاف لما سبق د) هبوط بالضغط ه) تشوه ذهني  وبذلك تصبح خمسة اعراض رئيسية وتسمى خماسية  رنولد                  Reynold’s pentada المضاعفات  1) تسمم الدم لدرجة الصدمة الإنتانية 2) دمل  (صديد بالكبد)  3) تشمع الكبد بحال استمرالمرض طويلا 3) هبوط بوظائف الكلى  وتغيرات باملاح الدم  4)  هبوط بوظائف الجهاز التنفسي 5) نزيف لنقص فيتامين (    ( K الفحوصات المخبرية 1)  الدم العادي وهنا تكون الكريات البيضاء مرتفعة 2) البول وتكون البيليروبين موجود بنسبة عالية 3)  وظائف الكبد حيث يكون مستوى البيليروبين وخصوصا المباشر عاليكما الوظائف الاخرى 4) ميوعة الدم  PT, PTT, INR   5) وظائف الكلى وأملاح الدم البوتاسيوم والصوديوم 6) وظائف البنكرياس إذا كان فيه إشتباه بالتهاب البنكرياس 6) وظائف اجهزة الجسم الاخرى حسب الحاجة مثل الجهاز التنفسي والقلب والاوعية الدموية 7) زراعة الدم و زراعة المادة الصفراء وتكون عند عمل التنظير التصوير الطبي 1) الصونار وهو مهم للتاكد من توسع القناة الصفراوية وهذا يدل على إنسداد والتاكد كذلك من وجود حصى مرارية 2) التصوير الطبقي اوالرنين المغناطيسي عندما يكون الانسداد ناتج عن ورم بالبنكرياس اوحول نهاية القناة المرارية 3) التصوير بالرنين المغناطيسي للقنوات الصفراوية حيث تبين اي تضيق او ورم ضاغط عليها MRCP 4) تنظير القناة الصفراوية  وتصويرها مع قناة البنكرياس ERCP العلاج 1) إعطاء سوائل وريدية وبكمية كافية نتيجة لفقدان السوائل من القيء او الحرارة او قلة اخذ السوائل 2)مسكن للالم  بالوريد  3) مضادات حيوية بالوريد وحسب الحالة  4) إدخال المريض للمستشفى 80% من المرضى تتحسن حالتهم خلال 48 ساعة ويبقى 20% بحاجة تخفيف الضغط بالقناة الصفراوية بتصريف المادة الصفراء بحالة مستعجلة 5) تصريف المادة الصفراء يكون بعمل تنظير مع او بدون توسيع نهاية القناة الصفراوية  او بوضع شبكة مؤقته لحين الحل الجذري او قليلا ما يكون عبر الجلد من خلال الكبد                 PTC 6) معالجة السبب ا) الحصى ازالة الحصى من القناة بالمنظا مع توسيع او بدونه او اذا تعذر وضع شبكة مؤقتة ومن ثم استئصال المرارة ب) سرطان راس البكرياس بداية شبكة حتى يتحسن الوضع العام وعمل فحوات للتاكد من مدى انتشار الورم فإذا لم ينتشر استصال بعملية طويلة وكبيرة واذا كان منتشر تصريف المادة الصفراء يكفي ج) تضيق القناة الصفراوية  بسبب ورم خبيث يتم استئصاله اذا كان بالامكان واذا تعذر يوضع شبكة دائمة  

الدكتور عبد العزيز الزيـادات استشاري جراحة وزراعة الكبد والبنكرياس والقنوات المرارية مستشار أول جراحة عامة وجراحة المنظار الصفار الانسدادي (Obstructive Jaundice) هو اصفرار الجلد والأغشية المخاطية نتيجة زيادة نسبة المادة الصفراء (Bilirubin) بالدم والتي تنتج عن تكسّر أو تحلل الخلايا الحمراء، وبالوضع الطبيعي تتكوّن المادة الصفراء نتيجة تلف الخلايا الحمراء والتي لها عمر محدد وتصل إلى الكبد عن طريق الدم لترتبط بإنزيم معين ثم يتم تصريفها مع عصارة الكبد بالقنوات المرارية لتصل إلى الأمعاء ومنها إلى خارج الجسم، حيث يعزى لها لون البراز. وتصل نسبتها الطبيعية بالدم إلى 1.2%مغ أنواع الصفار (اليرقان): أ)          يرقان ما قبل الكبد وينتج من زيادة نسبة المادة الصفراء بحيث تفوق قدرة الكبد على تصريفها إلى الأمعاء كما هو في أمراض الدم الانحلالي مثل أنيميا الخلايا المنجلية، الثلاسيميا، بعض أمراض المناعة الذاتية، تناول بعض الأدوية أو تعاطي المخدرات، وكذلك بحالات تسمم الدم. ب)        يرقان كبدي وينتج عن أمراض الكبد مثل التهاب الكبد الفيروسي، تعاطي المخدرات والكحول وتليف الكبد بشكل عام أو أمراض وراثية مثل متلازمة قيلبرت (Gilbert’s syndrome). ج)         يرقان ما بعد الكبد (الانسدادي) ناتج عن انسداد القنوات المرارية مما يمنع تصريف عصارة الكبد بما فيها المادة الصفراء إلى الأمعاء فيتم ركودها بالقنوات وتمتص من خلال جدارها إلى الدم لتزيد نسبتها بالدم ويتراكم جزء منها بالجلد والأغشية المخاطية ليتحول لونها إلى اللون الأصفر. ومن أبرز أسباب انسداد القنوات المرارية هي: الحصى المرارية وتترافق عادة مع ألم البطن وأعراض حصى بالمرارة) سرطان رأس البنكرياس أو الأنسجة القريبة منه (الإثني عشر، نهاية القناة الصفراوية. تضيّق القناة الصفراوية بسبب وجود ورم خبيث بجدار القناة أو بسبب غير خبيث ناتج عن التهاب أو مضاعفة لعملية جراحية كاستئصال المرارة أو عملية بالقنوات الصفراوية. يتضح مما سبق أن أسباب اليرقان الانسدادي كثيرة، وعليه فإن الأعراض مختلفة، وطرق التشخيص متنوعة، وأسلوب المعالجة يعتمد على السبب، إضافة لذلك فإن التكهن بالشفاء متفاوت. أعراض الصفار الانسدادي: أ) أعراض خاصة بالصفار الانسدادي تغيّر لون الجلد وأغشية المخاطية إلى اللون الأصفر حكة بالجلد                     تغيّر لون البراز إلى اللون الشاحب ويشبه لون الطين. تغيّر لون البول ليصبح داكنا ب)        أعراض ناتجة عن العامل المسبب لانسداد القنوات الصفراوية مثل ألآم البطن والغثيان والقيء بحالة وجود الحصى المرارية والضعف العام، فقدان الشهية، فقدان الوزن بحالة وجود سرطان البنكرياس. ج)         أعراض ناتجة عن مضاعفات مثل الحمّى والقشعريرة والصداع لحدوث التهاب القنوات الصفراوية الحاد بسبب ركود عصارة الكبد بالقنوات المرارية لوجود الانسداد. خطورة اليرقان الانسدادي: غالبا ما يتماثل المصاب للشفاء دون حدوث مضاعفات عند معالجة الحالة والعامل المسبب لها بوقت مبكر، ولكن في بعض الحالات قد يصاب المريض بمضاعفات أبرزها التهاب القنوات المرارية نتيجة ركود عصارة الكبد ويمكن أن ينتج عنها تسمم الدم وما يتبعه من مضاعفات. النزيف.             فقر الدم. تليّف الكبد وما ينتج عنه من اضطراب بوظائف الكبد. الفشل الكلوي. التشخيص: أ) القصة المرضية والفحص السريري حيث يمكن أن نميّز اليرقان الانسدادي من غيره كما يمكن أن نستدل إلى مسببات انسداد القنوات الصفراوية ب) الفحوصات المخبرية 1. فحص الدم الروتيني لنتأكد من وجود التهاب أو فقر دم 2. فحص تحليل البول 3. فحص وظائف الكبد وهذه مهمة لنفرّق اليرقان الانسدادي من غيره كما يدلنا على حالة الكبد بشكل عام 4. فحوصات المناعة الذاتية 5. فحوصات لمؤشرات وجود سرطان البنكرياس أو غيره ج) فحوصات بالصور الشعاعية وغيرها 1. التصوير بالموجات فوق الصوتية (Ultrasound) ويتبين بها وجود حصى بالمرارة او بالقنوات المرارية كما يتبين فيها وجود توسع هذه القنوات 2. التصوير المقطعي المحوسب (CT Scan) ويظهر فيه وجود أورام البنكرياس والكبد والقنوات الصفراوية 3. الرنين المغناطيسي سواء للقنوات المرارية (MRCP) أو باقي أعضاء الجسم (البنكرياس والكبد والغدد الليمفاوية) 4.  تصوير القنوات الصفراوية بواسطة التنظير (ERCP) د) عمل خزعة إذا لزم من الكبد أو البنكرياس. علاج اليرقان الإنسدادي: تعتمد طريقة علاج اليرقان الانسدادي على السبب الكامن وراء حدوثه وعلى وجود مضاعفات أم لا، عادة نبدأ بإعطاء السوائل وتصحيح الأملاح بالدم مع مسكنات الألم ومضادات حيوية وفيتامين K إذا لزم التداخلات الجراحية وهي حسب السبب أ)         الحصى المرارية يمكن إزالتها بإجراء عملية تنظير (ERCP) ومن ثم استئصال المرارة مصدر الحصى. ب)        سرطان رأس البنكرياس يتم استئصال رأس البنكرياس مع الإثني عشر (Whipple procedure). ج)         تضيّق القنوات المرارية، إذا كان سبب التضيّق ورم خبيث فيتم استئصاله وعمل التوصيل اللازم بالأمعاء الدقيقة أو وضع شبكة بالقناة إذا يتعذر استئصاله، وبحال كان سبب التضيّق غير خبيث فيمكن عمل التوصيل مع الأمعاء بدون استئصال الجزء الضيّق من القناة. د)          الأسباب الأخرى لتضيّق القناة الصفراء تعالج حسب الحالة (سرطان الكبد وأكياس كلبية بالكبد وغيرها.